Symptomy, příčiny a léčba maligního neuroleptického syndromu

neuroleptický maligní syndrom (SNM) je reakce na určitou léčbu neuroleptiky nebo zvýšení dávky. Je to vzácný, ale velmi nebezpečný stav, který může vést k smrti. 

Ve většině případů se syndrom vyvíjí v prvních dvou týdnech léčby; i když se to může stát kdykoliv během léčby. Symptomy zahrnují horečku, pocení, ztuhlost svalů, změněný duševní stav a změny v autonomním nervovém systému.

Neuroleptika (také nazývaná antipsychotika) jsou léky, které jsou předepisovány pro psychotické poruchy, jako je schizofrenie, nebo pro příznaky těžké agitace..

Pokud tyto léky nejsou dobře snášeny, může se tento syndrom objevit, což je idiosynkratické. To znamená, že existují lidé, kteří ji rozvíjejí a jiní ne, i když dostávají stejnou dávku léku nebo mají stejnou poruchu.

Všechny tyto neuroleptika mohou způsobit tento syndrom, dokonce i nejaktuálnější atypická antipsychotika. Zdá se, že se může objevit iu jiných drog, když jsou náhle zastaveny. Například léky, které ovlivňují dopaminergní cesty (jako jsou ty používané k léčbě Parkinsonovy choroby) 

Tento stav vyžaduje rychlou diagnózu a léčbu, protože čím dříve budete jednat, tím lépe bude zotavení. Léčba spočívá v zastavení léčby, potlačení horečky a podávání svalových relaxancií a agonistů dopaminu. Pacient bude brzy schopen znovu zahájit antipsychotickou léčbu, ale začne velmi nízkými dávkami; nebo alternativně nahrazení problematického léku jiným neuroleptikem.

První zdokumentovaný případ neuroleptického maligního syndromu byl popsán v roce 1956 po zavedení neuroleptického chlorpromazinu (Berman, 2011). Odtud se začalo objevovat mnoho dalších případů.

V roce 1960 dali francouzští klinici syndromu své současné jméno. Popisuje nežádoucí účinky jiného známého antipsychotika, haloperidolu.

Tento článek popisuje prevalenci tohoto syndromu, proč k němu dochází, jeho příznaky, možné komplikace a léčbu.

Prevalence neuroleptického maligního syndromu

Neuroleptický maligní syndrom je velmi vzácný, takže je obtížné jej studovat.

Ve Spojených státech se prevalence syndromu pohybuje od 0,07% do 2,2% pacientů užívajících neuroleptika (Gelenberg, 1988). Vzhledem k většímu povědomí o existenci tohoto syndromu a úsilí o jeho předcházení se však v současné době odhaduje, že je o něco menší..

Zdá se, že mezi rasami nejsou rozdíly, i když existují rozdíly mezi pohlavími. Je častější u mužů (dvakrát více než u žen).

Průměrný věk pacientů s tímto syndromem je 40 let, i když se může vyskytnout ve všech věkových skupinách. Pravděpodobně je to nejčastější věk, protože je to ten, který je obvykle v léčbě antipsychotiky.

Co se týče jeho vzhledu, Lázaro et al. uvádí, že se vyskytuje v 67% během prvního týdne léčby. Zatímco v příštích 30 dnech nastává 96% případů.

Podle Martíneze Hernándeze a Montalvána Gonzáleze (2006) není míra úmrtnosti způsobená tímto syndromem příliš jasná, ale mohla by být mezi 20 a 30%. Je vyšší u pacientů, kteří trpěli těžkou nekrózou svalů s rhabdomyolýzou (rozpad svalové tkáně, která proniká do krve a postihuje ledviny, když ji filtrují).

Příčiny

Zdá se, že původ tohoto syndromu souvisí s množstvím dopaminu v našem nervovém systému. Konkrétněji, snížení dopaminergní aktivity v centrálním nervovém systému, která ovlivňuje hypotalamus a bazální ganglie.

Dopamin je jedním z nejdůležitějších neurotransmiterů centrálního nervového systému a účastní se řady funkcí, jako je lokomoční aktivita, afektivita, neuroendokrinní regulace, hlad a žízeň, srdeční funkce, střevní motilita atd. (Martínez Argüello, Lozano Lozada a García Casallas, 2016).

Tradiční neuroleptika obecně působí inhibicí dopaminových receptorů. Zatímco druhá generace blokuje receptory serotoninu, i když také inhibují dopamin více než tradiční.

Léky, které způsobují snížení aktivace dopaminových receptorů (konkrétně D2), jsou spojeny s neuroleptickým maligním syndromem. Čím je tento účinek silnější, tím je pravděpodobnější, že se tento syndrom bude vyvíjet.

Léky nejvíce spojené s neuroleptickým maligním syndromem jsou haloperidol, chlorpromazin, flufenazin, levomepromazin, loxapin, klozapin, olanzapin, quetiapin a risperidon..

Blokáda receptorů dopaminu D2 v mozkomíšním hypotalamu tedy způsobuje zvýšení tělesné teploty, pocení, kožní vazodilatace ... V nigrostriatálních drahách a v míše vede ke svalové ztuhlosti a třesu.

Na druhé straně blokáda uvedených receptorů způsobuje kromě přímé svalové toxicity v důsledku ruptury svalových buněk autonomní dysfunkci..

Zdá se, že skutečný mechanismus je mnohem složitější a stále nevím přesně, jak to funguje, ale zatím jsou nejpřijatější hypotézy.

Příznaky

Symptomy tohoto syndromu vznikají přímo konzumací neuroleptik. Jakmile syndrom začne, obvykle se vyvíjí za 24-72 hodin. Nejvýraznější symptomy jsou uvedeny níže:

- Obvykle začíná úzkostí, které je obtížné identifikovat, a pak vede ke změnám ve vědomí. Někdy se objeví další příznaky. Ve skutečnosti je počátečním příznakem u 82% pacientů změna mentálního stavu. Změny vědomí mohou mít různé stupně, od zmatku až po kómu.

- Kognitivně se postižené mohou ocitnout dezorientované v čase a prostoru, představují obtíže rozlišovat vnitřní a vnější svět, problémy s kontrolou a udržováním pozornosti, nejasný a nesoudržný jazyk, vizuální halucinace atd..

- Vysoká tělesná teplota (hypertermie) je definitivním symptomem. V 87% případů je teplota vyšší než 38 stupňů. Zatímco u 40% pacientů s tímto syndromem se teplota může zvýšit na více než 40 stupňů.

- Těžká svalová ztuhlost Je zobecněného typu, takže pokrývá všechny svaly těla.

- Další motorické problémy jsou třes (přítomnost mezi 42 a 92% případů). Kromě dystonie (nedobrovolné svalové kontrakce), trismu (obtíže při otevírání úst), nadměrného slinění nebo problémů s mluvením nebo polykáním, které jsou způsobeny nadměrným zvýšením svalového tonusu.

Někdy je hrudník tak těsný, že pacient může mít potíže s dýcháním. V takovém případě budete potřebovat mechanickou ventilaci.

- Psychomotorická agitace, tj. Nadměrná motorická aktivita nebo žádný fixní účel. Tento příznak se může rychle proměnit v ospalost, zmatek a dokonce i kómu.

- Pěší míchání.

- Autonomní dysfunkce, charakterizovaná tachykardií, hypertenzí, nadměrným pocením a tachypnoe (velmi rychlé a povrchové dýchání). V některých případech dochází k inkontinenci v důsledku nedostatečné kontroly svěračů.

- V krevním testu se objeví: zvýšení počtu leukocytů (tzv. Leukocytóza), zvýšení kreatin-fosfokinázy (CPK) (mezi 50-100% případů), zvýšení množství kyseliny močové ( hyperurikémie), hyperfosfatémie nebo zvýšené hladiny fosfátů, nízká hladina vápníku, trombocytóza, snížené železo, vysoké hladiny draslíku atd..

- Bledá kůže.

Typickým klinickým průběhem syndromu je: změna mentálního stavu, zmatenost na začátku, následovaná svalovou rigiditou, zvýšení teploty a následně autonomní dysfunkce.

Je však možné, že u některých pacientů existují atypické formy neuroleptického maligního syndromu, které musí být nutně diagnostikovány. Například v některých případech není svalová rigidita ani hypertermie. Nebo se zobrazí s časem. K tomuto klinickému obrazu dochází zejména tehdy, když byl syndrom vyvolán konzumací klozapinu.

Možné komplikace

Mohou však nastat velmi nebezpečné komplikace, jako je akutní selhání ledvin. K tomu dochází, když se svalová vlákna rozpadají a uvolňují se do krevního oběhu. Některé z těchto buněk jsou vysoce toxické pro ledviny, trpí poškozením, když se je snaží filtrovat. V 50% případů je poškození ledvin prediktorem smrti.

Mezi další komplikace patří: respirační selhání, pneumonie, poškození jater, srdeční selhání nebo záchvaty.

Rizikové faktory

Zdá se, že kromě použití neuroleptik existují další faktory, které zvyšují pravděpodobnost rozvoje maligního neuroleptického syndromu..

Je zřejmé, že pacienti užívající antipsychotika, kteří mají silnější účinek na receptory dopaminu nebo mají poruchy vyžadující vyšší dávky těchto léků; jsou více ohroženi rozvojem tohoto stavu.

Zejména faktory, které způsobují větší výskyt maligního neuroleptického syndromu, jsou:

- Dehydratace a podmínky, které ji podporují. Například agitace, nízký příjem a vysoká okolní teplota (Martínez Hernández a Montalván González, 2006).

- Kromě neuroleptik užívejte i jiné léky. Hlavně lithium, ačkoli ovlivňují také tricyklická antidepresiva, užívá více než jednu léčbu neuroleptiky a antiparkinsoniky..

- U pacientů s organickou duševní poruchou je tento stav pravděpodobnější. Kromě pacientů s nadměrnou motorickou agitací nebo akutní katatonií, zejména proto, že potřebují vysoké dávky neuroleptik.

- Předchozí motorické poruchy, jako je extrapyramidový syndrom, které odolávají léčbě.

- Alkoholismus.

- Poranění mozku.

- Nedostatek železa v krvi.

- Poporodní období.

Léčba

Protože tento syndrom je život ohrožující, vaše podezření vyžaduje okamžitý lékařský zásah. Zpoždění léčby nebo léčebných opatření může mít velmi závažné komplikace.

Jakmile je diagnostikován, prvním krokem je zastavení neuroleptické léčby nebo léku, který by ji mohl způsobit.

Dalším krokem je lékařská podpůrná terapie a prevence komplikací. To spočívá ve snížení tělesné teploty farmakologickými nebo fyzikálními metodami (např. Chladícími přikrývkami nebo ledovcem v podpaží a v oblasti třísel)..

Kromě agresivní hydratace tak, že ledviny netrpí poškozením, podporou ventilace, korekcí metabolické nerovnováhy, kontrolou tachykardie, kontrolou možných infekčních ložisek atd..

V nejzávažnějších případech může být použit dopaminový agonista, bromocroptin mesylát. Nebo svalové relaxanty jako dantrolen sodný. Oba působí proti příčinám syndromu a potlačují jeho symptomy.

První z nich zlepšuje svalovou rigiditu, snižuje tělesnou teplotu a reguluje krevní tlak. Dantrolen sodný zabraňuje svalové kontrakci tím, že blokuje uvolňování vápníku ve svalových vláknech. Oba mohou být použity společně bez negativních důsledků.

Bylo prokázáno, že použití benzodiazepinů, jako je diazepam nebo lorazepam, může být účinné při zklidnění agitace pacientů. Zejména pokud se s již vysvětlenými opatřeními nezlepší.

Léčba může trvat asi 2 až 3 týdny, dokud symptomy úplně nezmizí.

Na druhé straně existují autoři, kteří zjistili, že elektrokonvulzivní terapie (ECT) může být u některých pacientů účinná. Především ti, kteří nereagují na jiné předchozí léčby, tolerují doporučené léky nebo základní poruchu je psychotická deprese nebo katatonie.

Zejména je užitečné při léčbě některých symptomů neuroleptického maligního syndromu, jako je horečka, pocení nebo změny vědomí. Tento typ terapie je zaměřen na podporu dopaminergní aktivity mozku.

Odkazy

1. Argüello, M. A. M., Lozada, A. L., & Casallas, J. C. G. (2016). Neuroleptický maligní syndrom. Kolumbijský akt intenzivní péče, 16 (1), 38-46.
2. Benzer, T. (24. března 2016). Neuroleptický maligní syndrom. Získáno z MedScape.
3. Berman, B. D. (2011). Neuroleptický maligní syndrom: Přehled neurohospitalistů. Neurohospitalist, 1 (1), 41-47.
4. Gelenberg, A. J., Bellinghausen, B., Wojcik, J.D., Falk, W.E., & Sachs, G.S. (1988). Prospektivní studie neuroleptického maligního syndromu v krátkodobé psychiatrické léčebně. Americký časopis psychiatrie.
5. Lazarus, A. (1989). neuroleptický maligní syndrom. Hosp Community Psychiatry, 40 (12): 1229-30.
6. Martínez Hernández, O. M., & Montalván González, G. M. (2006). Maligní neuroleptický syndrom Electronic Medical Journal, 28 (3), 231-240.