Charakteristiky a příklady událostí Cuasifalla



A quasifalla událost, také nazýváno téměř selháním nebo kvazi selháním, je jakákoliv akce, která mohla způsobit nepříznivou událost, ale naštěstí nebo včasným zásahem nedošlo. V některých literaturách to je také předpokládáno jak quasifalla k lékařské chybě to, ačkoli to existovalo, nebyl identifikovaný, tak tam je žádný záznam to \ t.

Identifikace a analýza kvazifallasů umožňuje identifikovat, kde jsou možné slabiny v systému zdravotní péče a jeho silné stránky, vzhledem k tomu, že některému prvku uvedeného systému se podařilo určit a zastavit nežádoucí událost..

Nepříznivým jevem je poškození, které utrpěl pacient během procesu lékařské péče, což způsobilo prodloužení hospitalizace a / nebo určité postižení v době propuštění..

Termíny nepříznivých událostí a kvazi-selhání jsou obecně používány v systémech kontroly kvality zdravotní péče k řešení otázek bezpečnosti pacientů a řízení rizik v nemocnicích..

Index

  • 1 Hlavní charakteristiky
    • 1.1 Lidská chyba
    • 1.2 Složitost není synonymem účinnosti
  • 2 Příklady kvazifallasových událostí
    • 2.1 Případ 1
    • 2.2 Případ 2
    • 2.3 Případ 3
  • 3 Témata zájmu
  • 4 Odkazy

Hlavní charakteristiky

V oblasti zdravotnictví je velmi důležitá registrace událostí quasifalla vzhledem k hledání kvality péče a bezpečnosti pacientů. Nejvýznamnějšími vlastnostmi události quasifalla jsou:

- Kvazi-selhání událost má potenciální poškození pro pacienta.

- Když je zjištěn před výskytem nežádoucí události, umožňuje zdravotnímu systému určit jeho sílu.

- Některé studie naznačují, že kvazifallasové události mohou být dvou typů: ty, které jsou detekovány před dosažením pacienta a ty, které se dostanou k pacientovi, ale nezpůsobí poškození.

- Opakovaný výskyt události znamená významnou pravděpodobnost závažných nepříznivých výsledků, což naznačuje, že existují provozní nedostatky v oblasti správní kontroly zdravotnictví..

- Tento typ událostí je statisticky častější než nežádoucí příhody, i když většina z nich není registrována jako taková..

- Ovlivňujícími faktory nebo prvky tohoto typu událostí jsou: možnost lidského omylu, složitost léčby nebo procedury a nedostatky zdravotnického systému.

Lidská chyba

Pokud jde o lidskou chybu ve zdravotnictví, je považován za aspekt velkého zájmu, protože i když zdravotníci patří mezi nejkvalifikovanější a nejoddanější, pracují v systémech s nedokonalostmi..

Z toho vyplývá, že kontrola rizik pacientů a zaznamenávání poruch v systému je považováno za životně důležité.

Složitost není synonymem účinnosti

Systém musí být navržen tak, aby bylo snadné udělat správnou věc a je těžké dělat chyby. Neznamená to však, že musí být nutně složitý, protože složitější systém ze systémového hlediska je náchylnější k výskytu chyb.

Systém zdravotní péče, ve kterém se sníží počet kroků, které mají být provedeny, a který má kontrolu nad proměnnými a jasnými opatřeními, se vyhne nedostatkům, které by mohly být latentní ve stejném rozsahu..

Registrace každé události quasifalla v jakémkoliv systému by měla být povinná, i když je často ignorována. Tato situace znamená, že nedostatky zjištěného systému nemohou být zjištěny a tato situace se stává možnou další nepříznivou událostí..

Příklady kvazifallasových událostí

Jak bylo vysvětleno výše, některé studie na toto téma klasifikují události quasifallas do dvou typů: ty, které byly zjištěny před dosažením pacienta a ty, které se dostanou k pacientovi, ale nezpůsobí poškození.

V závislosti na tom může dojít k detekci zjištěného před dosažením pacienta v důsledku silných stránek stejného systému a kontrol plánovaných organizací nebo neplánovanými zásahy (náhoda)..

Případ 1. \ T

Pacient, který je přijat do nemocnice a je umístěn ve společné místnosti, je zvažován.

Sestra ve službě se připravuje na podávání léků indikovaných ošetřujícím lékařem, ale nechtěně dává prášky druhému pacientovi na pokoji..

Druhý pacient si uvědomuje, že se nejedná o jeho léky, nebere je a upozorní sestru, aby mohly být léky podávány správnému pacientovi..

Tato situace znamená vysoký potenciál poškození, protože pacient s kognitivním postižením nebo méně vědomý může užívat nesprávné léky.

Případ 2

Osoba, která má na starosti nemocniční lékárnu, pozoruje v systému, že pacient v současné době užívá další léky, což znamená známou kontraindikaci..

Rozhodne se jít k dohledujícímu lékaři, oznámí mu, že jeden z lékařů ve službě předepsal kontraindikované léky a žádá o schválení zrušení žádosti..

Lékař souhlasí s kritériem a postupuje se zrušením lékařského předpisu, protože k nežádoucí události nedochází vzhledem k tomu, že kontrola prováděná s předchozími záznamy v systému léčby pacienta..

Případ 3

Pacient v bezvědomí přichází na pohotovost, bez rodiny nebo společníků. V péči je rozhodnuto aplikovat lék, na který je zvědavě alergický.

Jeden z rezidentních lékařů si uvědomí a okamžitě aplikuje léky na zmírnění alergie. To poskytuje, aniž by to způsobilo škodu pacientovi, nebo ovlivňuje jejich další zotavení.

Mnohé z těchto událostí se nezaznamenávají. Řádné hlášení a kontrola kvazi-poruchových událostí vylučuje možnost výskytu nežádoucí události v péči o pacienta.

Témata zájmu

Sentinel událost.

Odkazy

  1. Agentura pro výzkum a kvalitu ve zdravotnictví (2017) ._ Nepříznivé události, v blízkosti chyb a chyb. Převzato z psnet.ahrq.gov
  2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Rozvoj schopnosti identifikovat a hlásit nepříznivé události u vysokoškolských studentů. Lékařské vzdělání převzato z: ems.sld.cu
  3. Sheikhtaheri, A. (2014). Blízko Misses a jejich význam pro zlepšení bezpečnosti pacientů. Íránský deník veřejného zdraví. Převzato z ncbi.nlm.nih.gov
  4. Národní rada bezpečnosti. Hlášení o chybách. Převzato z safetyandhealthmagazine.com
  5. Společnost nemocničního lékařství (2006). Poblíž Misses. Převzato z -hospitalist.org