Charakteristiky Sentinel událostí, rozdíly s nepříznivou událostí a příklady



A sentinelová událost je to všechno taková nečekaná situace, která nesouvisí s přirozeným vývojem nemoci, což ohrožuje fyzickou integritu, zdraví a dokonce i život pacienta. Obecně se sentinelové události týkají výkonu zdravotnického personálu.

Tyto události jsou ve většině případů spojeny s chybami člověka nebo vybavení během procesu zdravotní péče. Důležitost správné identifikace sentinelových událostí je taková, že se většině z nich lze vyhnout při provádění správných akčních protokolů. Cílem je, aby se vaše míra přiblížila nule.

Sentinel události mají etické a právní důsledky pro zaměstnance a instituce. Ačkoli výkon každého zdravotnického úkonu má individuální odpovědnost, instituce musí zaručit bezpečnost pacientů. Za tímto účelem provádějí protokoly akcí v každém případě, jakož i odpovídající opatření dohledu.

Index

  • 1 Hlavní charakteristiky
  • 2 Rozdíl mezi sentinelovou událostí a nepříznivou událostí
  • 3 Nejběžnější sentinelové události
  • 4 Příklady
  • 5 Kvázi-porucha 
  • 6 Odkazy

Hlavní charakteristiky

Aby byla nepříznivá událost považována za sentinelovou událost, musí splňovat dvě základní charakteristiky:

- Poškození nebo ohrožení zdraví pacienta nebo života pacienta.

- Vztahuje se k postupu během procesu zdravotní péče, i když se nejedná o lékařskou proceduru jako takovou.

V tomto smyslu je první bod velmi důležitý, protože existuje tendence katalogizovat jakoukoli chybu během péče o pacienta jako sentinelovou událost, bezvýznamnou, a to není správné.

Způsobuje poškození nebo ohrožuje pacienta 

Vezměte si případ laboratorního asistenta, který bude odebírat vzorek krve a nemůže to udělat při první punkci, je třeba se o to pokusit ještě dvakrát..

To nepochybně vyvolává pro pacienta nepohodlí, ale v žádném případě neohrožuje jejich zdraví nebo život, takže nemůže být klasifikováno jako sentinelová událost..

Naopak, podívejme se na případ, kdy pacient, kterému byly sděleny 3 jednotky heparinu, a místo toho dostal 3 jednotky inzulínu, protože lahve byly zmatené.

V tomto případě může podávání inzulínu vyvolat hypoglykémii u nediabetického pacienta a vést k smrti. Proto se jedná o sentinelovou událost.

Souvisí se zákonem prováděným za zdravotní péči pacienta 

Pokud pacient vypadne z lůžka doma, dostane-li daný lék, jedná se o nepříznivý jev, ale pokud k pádu dojde z stolu, zatímco jde o rentgenový stůl, jedná se o sentinelovou událost..

Jak vidíte, v obou případech jde o pád a ani v jednom z těchto dvou případů nebyl vyvinut lékařský úkon (injekce, chirurgie, studie atd.). Ve druhém případě se však jedná o sentinelovou událost, protože se jednalo o převod ve zdravotnickém zařízení k provedení studie týkající se zdraví..

Vzhledem k tomu, že pád může způsobit poškození zdraví a života pacienta, druhý pád splňuje obě podmínky, aby se kvalifikoval jako sentinelová událost..

Rozdíl mezi sentinelovou událostí a nepříznivou událostí

Události Sentinel se vyznačují tím, že jsou vytvářeny v rámci lékařského zásahu a závisí na podmínkách zdravotního prostředí a výkonu zdravotnického personálu..

Na rozdíl od toho mají nepříznivé události proměnné spojené s pacientem a jeho reakcí (biologické proměnné), jakož i prvky životního prostředí, které jsou mimo kontrolu zdravotnických pracovníků..

Nejběžnější sentinelové události

Jak již bylo zmíněno, sentinelové události jsou spojeny s lidskou chybou nebo technickým selháním při provádění úkonu přímo či nepřímo souvisejícího se zdravotní péčí..

Zatímco některé sentinelové události mohou být klasifikovány jako lékařské malpractice, jiní ne. Občas jsou proto oba pojmy zmatené, když se ve skutečnosti v určitém okamžiku překrývají, ale nejsou stejné.

Mezi nejčastější sentinelové události patří:

- Pády pacientů.

- Poranění způsobená poruchou zařízení.

- Chirurgie na špatném místě.

- Provádění chybných postupů.

- Zpoždění v provádění léčby za určitých okolností.

- Zmatenost při podávání léku.

- Podávání krevních produktů určených jinému pacientovi.

- Indikace a / nebo podávání kontraindikovaných léků.

Seznam je dlouhý a může být dále rozšířen, zahrnující širokou škálu lékařských a zdravotnických úkonů. Proto je monitorování a kontrola sentinelových událostí tak důležité.

Stejně tak je nanejvýš důležitý vývoj protokolů, jejichž cílem je vyhnout se lidským chybám a selhání zařízení. Cílem je, aby sentinelové události dosáhly nuly.

Příklady

Některé příklady sentinelových událostí jsou:

- Pacientka byla vyříznuta volným listem invalidního vozíku.

- Pravé oko bylo provozováno namísto levého

- Když byla indikována kontrola poškození, pokusil se o kompletní úrazovou operaci.

- Pacient s apendicitidou je provozován 24 hodin po přijetí, protože nebyly provedeny žádné materiály ani personál, který by provedl operaci dříve, i když - bylo indikováno, že ji lze provést co nejdříve.

- Pacient, který dostává inzulin místo heparinu.

- Může se stát, že dorazí dva kulové koncentráty: A pro pacienta 1 a B pro pacienta 2. Ale když jsou umístěny, dojde k selhání ověření a každý pacient obdrží kulový koncentrát, který odpovídá druhému..

- Pacient známý jako alergik na penicilin dostává dávku tohoto antibiotika.

Kvazi-selhání

Konečně je důležité zmínit kvazi-chyby. Nejedná se o více než sentinelové události v moci, kterým bylo zabráněno, protože kontrolní a kontrolní protokoly fungovaly správně.

Vezmeme-li jako příklad dva nejčastější sentinelové události zmíněné výše. Je možné, že krevní produkty budou podávány nesprávnému pacientovi; vzhledem k tomu, že číslo transfúze musí být podepsáno lékařem, zdravotní sestrou a bioanalytikem, jedna z odpovědných si chybu všimla a opravila..

Totéž lze aplikovat na operaci špatného oka; v tomto případě se předpokládalo, že pravé oko bude operováno, ale v kontrolním seznamu instrumentalistů a anesteziologů bylo možné potvrdit, že programovaná operace byla operace levého oka, čímž se vyhnula závažným chybám..

V obou případech jsou události klasifikovány jako kvazi-selhání, neboť se domnívají, že se jednalo o přerušenou sentinelovou událost v důsledku správného provedení kontrolních opatření..

Odkazy

  1. Alert, S. E. (2008). Chování, která podkopávají kulturu bezpečnosti. Upozornění na událost Sentinel, (40).
  2. Alert, S. E. (2006). Používání smíření léků, aby se zabránilo chybám. Journal o kvalitě a bezpečnosti pacientů [sériové online], 32 (4), 230-232.
  3. Baker, E. L. (1989). Sentinel Event Notification System pro rizika v zaměstnání (SENSOR): koncept. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
  4. Saufl, N. M. (2002). Sentinel: operace na nesprávném místě. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
  5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, D. C., & Dettori, J. R. (2010). Vyhnout se nesprávnému chirurgickému zákroku: systematický přehled. Spine, 35 (9S), S28-S36.
  6. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Nepříznivé události na nesprávné straně / nesprávné místo, špatný postup a nepříznivé pacienty: lze jim předejít? Archiv chirurgie, 141 (9), 931-939.
  7. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Nepříznivé události na nesprávné straně / nesprávné místo, špatný postup a nepříznivé pacienty: lze jim předejít? Archiv chirurgie, 141 (9), 931-939.
  8. Knight, N., a Aucar, J. (2010). Použití formuláře anatomického značení jako alternativy k univerzálnímu protokolu pro prevenci nesprávného místa, nesprávného postupu a chirurgického zákroku na nesprávné osobě. American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.