Subarachnoidní krvácení Symptomy, příčiny a léčba

subarachnoidní krvácení je to rozlití krve produkované v subarachnoidním prostoru. Ten je součástí mozkových meningů a je dutinou, skrze kterou cerebrospinální tekutina cirkuluje. Tato kapalina je zodpovědná za ochranu mozku před vážnými zraněními, slouží jako matrace.

Subarachnoidní prostor je mezi arachnoidní vrstvou a durou, což jsou dvě ze tří vrstev mozkových meningů. Jedná se o membrány, které podporují, vyživují a chrání mozek a míchu.

První příčinou subarachnoidního krvácení je ruptura aneuryzmatu (dilatace stěn tepen nebo žil). Zřídka může být způsobena arteriovenózní malformací.

Nejčastěji se vyskytují sakrální aneuryzmy, tj. Vakovité vyboulení ve stěně tepen. To odpovídá 95% aneuryzmat, které prasknou a které mohou způsobit subarachnoidní krvácení.

Obecně platí, že aneuryzmy vznikají v arteriálních větvích v základně mozku. Mohou se vyskytovat v polygonu Willis (nazývaném také mozkový arteriální kruh) nebo v jeho blízkosti. Největší aneuryzma se nachází ve střední mozkové tepně.

Oblasti nejvíce postižené aneurysms jsou: křižovatka karotidy s zadní komunikační tepnou, přední komunikační tepnou a první bifurkace střední mozkové tepny v Silvio trhlině..

Subarachnoidální krvácení je stav, který může nastat rychle a je nezbytné, aby postižená osoba dostala okamžitou lékařskou pomoc, aby zajistila jejich přežití. Obvykle se vyskytuje u lidí ve věku 40 až 60 let.

Má úmrtnost až 30% v prvním měsíci, a to i při použití nejaktuálnější léčby. Subarachnoidní krvácení je závažný stav, který může způsobit následky u 60% pacientů. 40% pozůstalých zůstává ve stavu závislosti.

Výskyt subarachnoidního krvácení je vysoký ve Spojených státech, Finsku a Japonsku, zatímco na Novém Zélandu a na Středním východě je nižší..

Výskyt je zvláště nízký u Rhodesian Indů a Afričanů ve srovnání s Evropany, což lze vysvětlit nižší mírou arteriosklerózy u těchto populací..

Příčiny

Jak již bylo zmíněno, ruptura aneuryzmatu je hlavní příčinou subarachnoidního krvácení a dosahuje 85% netraumatických příčin.

Další příčiny mohou být krvácení způsobené arteriovenózní malformací, poruchami koagulace nebo použitím antikoagulancií..

Subarachnoidální krvácení může také způsobit traumatické zranění v důsledku dopravní nehody nebo pádu.

Existují různé podmínky, které korelují s tvorbou sakkulárních aneuryzmat. Například: hypertenze, arterioskleróza (ztvrdnutí stěn tepny), vaskulární asymetrie v kruhu Willis, přetrvávající bolest hlavy, hypertenze vyvolaná těhotenstvím, použití dlouhodobých analgetik a historie rodina mrtvice.

Ačkoli aneuryzma nejsou vrozené, ačkoli tam je nějaký stupeň genetické dispozice v jejich vzhledu, jak se vyskytuje v jiných nemocech pojivové tkáně. Je známo, že některé rodiny mají tři nebo více členů prvního nebo druhého stupně, kteří měli aneurysma.

Svalová aneuryzma se může vyvinout v důsledku nedostatku kontinuity hladkého svalstva střední vrstvy v rozvětvení tepen. Stěna tepny vyčnívá přes svalovou defekt a vytváří se sakulární formace nebo "vak".

Vaky mají tenkou stěnu vláknité tkáně. V nich jsou uloženy sraženiny a fibrin. Je prezentován jako oteklý balónek a ruptura nastává, když je intrakraniální tlak. To se může objevit z různých důvodů, jako je fyzický nebo emoční stres, zvedání těžkých předmětů, defecation nebo sex.

Riziko ruptury aneuryzmatu se liší podle velikosti. Riziko je menší než u těch, které jsou menší než 3 milimetry.

Subarachnoidní krvácení se může objevit v každém věku, dokonce i někteří lidé se narodili s aneuryzmaty, které jej mohou způsobit. Tito pacienti musí mít nepřetržitý lékařský dohled, aby se předešlo možným komplikacím a aby je kontrolovali.

Ženy častěji trpí subarachnoidním krvácením než muži. Další rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost utrpení subarachnoidního krvácení, jsou kouření, zneužívání alkoholu a vysoký krevní tlak..

Příznaky

Subarachnoidní krvácení je lékařská pohotovost, která vyžaduje rychlou pozornost. Zdravotnický personál musí být připraven diagnostikovat a předat pacientovi specializovaná centra, aby mohly účinně zasáhnout.

- Při subarachnoidním krvácení dochází k náhlému zvýšení intrakraniálního tlaku. Zpočátku je intenzivní a náhlá bolest hlavy. Pacienti to označují za „nejhorší bolest hlavy, jakou kdy měli“ a která může vést ke ztrátě vědomí.

- Časté je také zvracení, i když se může izolovaně objevit nevolnost, fonofobie (citlivost na hluk) a fotofobie (citlivost na světlo)..

- Epileptické záchvaty se mohou objevit při změně elektrické aktivity mozku.

- Na druhé straně může být bolest na krku, necitlivost v těle, bolest v rameni, zmatenost, podrážděnost a ztráta bdělosti.

- Při fyzickém vyšetření může být nalezen ztuhlý krk, i když někdy se objevuje až hodiny po jeho výskytu.

- Zvýšení intrakraniálního tlaku může být přeneseno do oblasti mozkomíšního moku, která obklopuje optické nervy. To může vést k prasknutí žil v sítnici, což způsobuje poruchy vidění.

- Během prvních 2 nebo 3 dnů může dojít ke zvýšení tělesné teploty, ale téměř nikdy se nezvýší z 39 stupňů.

Jiné časné neurologické příznaky se mohou objevit i po subarachnoidním krvácení a mohou se lišit v závislosti na umístění aneuryzmatu:

- Hemiparéza (slabost pouze v jedné polovině těla), zejména když je v mediální mozkové tepně aneuryzma.

- Paraparéza (mírné potíže s pohybem dolních končetin): může se objevit, když se v přední komunikační tepně nebo spinální arteriovenózní malformaci vyskytne aneuryzma.

- Cerebelární ataxie (ztráta svalové koordinace v důsledku postižení mozečku): když dojde k disekci vertebrální tepny.

- Paralýza třetího lebečního nervu (postihuje okulomotorický nerv, zodpovědný za svaly oka). To nastane, když tam je aneurysm ve vnitřní karotidě tepna, specificky u začátku zadní komunikační tepny..

- Paralýza IX (leskofaryngeálního nervu) a XIII kraniálního nervu (hypoglosální nerv zodpovědný za koordinaci pohybů jazyka): když dojde k disekci vertebrální tepny.

Přibližně 25 až 50% pacientů zemře při první ruptuře aneuryzmatu, ale velká část přežívá a zlepšuje se v následujících minutách. Cévní mozková příhoda (zúžení tepen) se může objevit 4 až 9 dnů po prasknutí..

Diagnóza

I když se jedná o jeden z nejběžnějších klinických obrazů v neurologii, chyby v diagnostice jsou velmi časté. To může být zaměňováno s migrénou, meningitidou, mozkovou ischemií, hypertenzní encefalopatií a emocionálními poruchami..

Subarachnoidní krvácení je často detekováno při fyzickém vyšetření. Lékař může vidět, že pacienti mají ztuhlé problémy s krkem a zrakem. I když to chcete zkontrolovat, musíte provést další specifické testy.

Subarachnoidní krvácení je diagnostikováno z přítomnosti krve v mozkomíšním moku. To lze zjistit pomocí CT nebo lumbální punkcí.

V 90% případů lze tento příznak pozorovat, pokud je tomografie provedena během prvních 24 hodin. Pokud je tento test negativní, je třeba provést lumbální punkci. To potvrzuje subarachnoidální krvácení, pokud je vyloučeno, že se při poranění při poranění poranila nádoba..

Počítačová tomografie pomáhá lokalizovat aneuryzma a oblast ohrožení vazospazmem. Když je velké množství krve, je zde větší riziko.

Po tomografii by měla být provedena angiografie čtyř mozkových cév. Obvykle tento test neukazuje příčinu krvácení, ale pokud se opakuje v následujících dnech, může být aneurysma pozorována..

Pokud se neprokáže, že se jedná o aneuryzma, je nejlepší provést MRI, aby se zjistily arteriovenózní malformace v mozku, mozkové tkáni nebo míchě..

Měly by být také provedeny elektrokardiogramy ukazující změny nebo elektrolytické studie krve. Jedná se o analýzu měření hladiny minerálů přítomných v krvi nebo moči.

Podobně může být provedeno transkraniální Dopplerovo vyšetření (zvukové vlny, které umožňují zobrazení mozku a mozkomíšního moku) k ověření vazospazmu..

Pro zjištění, že subarachnoidní krvácení existuje, je důležitá diferenciální diagnostika. To znamená, že je nutné se ujistit, že není zaměňován s jinými stavy, jako je epilepsie, metabolické encefalopatie, intoxikace alkoholem, nádory, které způsobují krvácení, meningitidu, osteoartritidu děložního hrdla, kontrakce děložního hrdla ... mimo jiné.

Různá měřítka jsou také používána měřit závažnost subarachnoid krvácení podle jeho klinických projevů. Nejvíce obyčejný s Hunt a Hess měřítko, Fisher měřítko a měřítko Světové federace neurologických chirurgů.

Léčba

Léčba je zaměřena na vyloučení aneuryzmatu nebo vaskulární malformace oběhu. To musí být provedeno okamžitě, aby se zabránilo opakování krvácení.

Toho je dosaženo chirurgickým zákrokem, zpomalením nebo snížením průtoku krve postižené arteriální cévy (embolizace)..

To může být provedeno pomocí katétrem naváděných balónků k otevření krevních cév. Pak jsou umístěny "cívky", které se skládají z malých měkkých kovových spirál. Zavádějí se do aneuryzmatu, takže průtok krve je blokován a rozbití je zabráněno.

Pacienti, kteří nejsou schopni podstoupit chirurgický zákrok, by měli být léčeni, dokud nebudou operováni. To znamená, že musí být v klidu as centrální linií (katétr).

Lidé trpící významnými neurologickými deficity by měli být přijati na oddělení intenzivní péče. Všechna opatření by měla být použita ke snížení intrakraniálního tlaku, včetně hyperventilace, použití mannitolu (diuretika) a sedace.

Pacient musí být v místnosti se slabým osvětlením, izolovaný as léky na prevenci zácpy a v případě potřeby analgetika.

Mohou se objevit záchvaty, které generují nové aneuryzmy, proto je nutné podávání antikonvulziv.

Může být také nezbytné léčit vazospazmy. K tomu se používají léky, jako je nimopidin nebo papaverin.

Další technikou je transluminální dilatace (dilatace tepny katétrem s balónkem, který nabobtnává a defluje).

Vasospasmus může být také léčen indukcí hypertenze a hypervolémie. To by mělo být provedeno po operaci aneuryzmatu, protože by mohlo dojít k opětovnému krvácení.

Komplikace

Subarachnoidální krvácení způsobuje neurologické komplikace, které jsou nejčastější a mohou způsobit smrt. Tyto komplikace mohou být srdeční arytmie, plicní edém, plicní infekce, poruchy ledvin a hyponatrémie (nízká hladina sodíku)..

Na druhé straně mohou být neurologické komplikace:

- Zrušení: vyskytuje se ve 30% případů prvního měsíce. V případě rebleingu je úmrtnost 70%..

 - Vasospazmy: je hlavní příčinou úmrtnosti v subarachnoidním krvácení.

 - Hydrocefalus: abnormální zvýšení množství mozkomíšního moku v mozku. Vyskytuje se ve 25% případů.

Všechny tyto škody mohou způsobit poškození mozku zničením neuronů.

V závislosti na oblasti postiženého mozku může osoba trpět následky, jako je ochrnutí nebo slabost na jedné straně těla, problémy s rovnováhou, afázie (problémy s tvorbou nebo porozuměním řeči), potíže s pamětí, problémy s kontrolou impulsů, disinhibice atd..

Předpověď

Přibližně 51% lidí trpících subarachnoidním krvácením zemře. Zatímco třetina lidí, kteří přežijí, může být závislá.

Většina úmrtí se vyskytne v následujících 2 týdnech, takže po této době pacient s největší pravděpodobností přežije. 10% z nich před léčbou a 25% během 24 hodin po krvácení. Proto je důležité okamžitě navštívit lékaře.

Úroveň vědomí pacienta při přijímání, stejně jako věk a množství krve krvácení jsou faktory spojené se špatnou diagnózou..

Doba zotavení pro subarachnoidální krvácení je velmi dlouhá a komplikace mohou vzniknout, pokud je pacient starší nebo ve špatném zdravotním stavu. V některých případech léčba nezaručuje zlepšení pacienta a dokonce ani některé zemřou po této léčbě.

Je třeba zdůraznit, že včasná pozornost je nezbytná. Když člověk představuje první příznaky tohoto stavu, měl by naléhavě jít do zdravotního střediska.

Odkazy

1. Becske, T. (12. srpna 2016). Subarachnoidní krvácení. Zdroj: Medscape: emedicine.medscape.com.
2. Bederson, J.B., Connolly, E.S., Batjer, H. H., Dacey, R.G., Dion, J.E., Diringer, M. N., ... & Rosenwasser, R.H. (2009). Pokyny pro léčbu aneurysmatického subarachnoidního krvácení. Stroke, 40 (3), 994-1025.
3. Mayberg, M. R., Batjer, H. H., Dacey, R., Diringer, M., Haley, E.C., Heros, R.C., ... & Thies, W. (1994). Pokyny pro léčbu aneurysmatického subarachnoidního krvácení. Circulation, 90 (5), 2592-2605.
4. Micheli, F. E., & Fernández Pardal, M. M. (2011). Neurologie (1. ed. V digitálním formátu.). Buenos Aires: Redakční Panamericana Medical.
5. Péquiguot H. (1982). Lékařská patologie Barcelona: Toray-Masson.
6. Suarez, J. I., Tarr, R. W., & Selman, W. R. (2006). Aneurysmální subarachnoidální krvácení. New England Journal of Medicine, 354 (4), 387-396.
7. Ximénez-Carrillo Rico, A., & Vivancos Mora, J. (2015). Subarachnoidní krvácení Medicína - akreditovaný program dalšího vzdělávání, 11 (71), 4252-4262.
8. Moore, K. (7. prosince 2015). Subarachnoidní krvácení. Zdroj: Healthline: healthline.com.