Znamení Westermark Příčiny, Známky, Falešné Pozitiva

Westermark znamení je nálezem téměř patognomonální rentgenové rentgenové terapie plicního tromboembolismu bez plicního infarktu. Když se objeví v raném stádiu zvaném akutní plicní tromboembolie, umožňující zahájit léčbu dříve, než dojde k plicnímu infarktu, což zlepšuje prognózu klinického obrazu.

V roce 1938 ji poprvé popsal Dr. Nils Westermark z nemocnice St. Göran ve Stockholmu ve Švédsku. Znaménko má nadále platnost do dnešního dne vzhledem k tomu, že jeho specificita je velmi vysoká; jeho nepřítomnost však nevylučuje přítomnost tromboembolie.

Ačkoli se jedná o velmi užitečný radiologický nález, protože je vzácný, v rámci vývoje nových diagnostických technologií se současná tendence spoléhá více na počítačovou tomografii (CAT), protože poskytuje více informací nejen o stav plic, ale na zbytek hrudní struktury.

Index

• 1 Radiační nálezy 
• 2 Příčiny
• 3 Přidružené značky 
• 4 Citlivost a specificita 
• 5 Falešně pozitivní 
  • 5.1 Technické podmínky 
  • 5.2 Ústavní faktory
  • 5.3 Patologické stavy
• 6 Odkazy 

Radiační nálezy

Značka Westermark je charakterizována radiolucentní oblastí (nižší hustotou než okolní tkáň), trojúhelníkového tvaru s vrcholem směřujícím k hilmu plic.

Rozšíření oblasti, která představuje znak, je variabilní, protože může být velmi malá, když tromboembolie ovlivňuje pouze jeden plicní segment, nebo velmi velký, když ovlivňuje celý lalok. Je dokonce možné, že zabírá celé plíce v případech postižení hlavního kmene plicní tepny.

Dalším znakem znaku Westermark je pokles cévní sítě plicního parenchymu, to znamená, že síť malých plicních kapilár je méně viditelná v radiolucentní oblasti..

Příčiny

Přítomnost znaku Westermark je způsobena hypoperfuzí plicní tkáně v oblasti tromboembolie.

Když normální množství krve do plicního parenchymu nedosáhne (v důsledku infarktu), radiologická hustota tkáně se sníží, a proto na rentgenovém snímku (radiolucentně) v oblasti zavlažované postiženou nádobou vypadá více černě..

V tomto smyslu, protože plicní tepny inklinují se rozdělit do sudých větví (tepna dává dvě větve, každý který dá dva více větví, a tak na) to je snadné rozumět trojúhelníkovému tvaru radiolucent oblasti \ t.

Vrchol odpovídá bodu, kde byla ohrožena tepna (buď hlavní, lobar nebo segmentová) a základna odpovídá posledním důsledkům této tepny..

Přidružené značky

Při výskytu plicního tromboembolismu v hlavní plicní tepně je znak Westermark obvykle doprovázen znakem Fleischner..

Fleischnerův znak spočívá ve zvětšení proximální plicní tepny spojené s její amputací v místě, kde trombus vytváří obstrukci..

Kombinace obou příznaků je prakticky jednoznačná, takže lékař je oprávněn okamžitě zahájit léčbu plicního tromboembolismu..

Citlivost a specificita

Znak Westermark se objevuje pouze ve 2% až 6% případů plicního tromboembolismu bez infarktu; to je, to nevypadá často, ale když to dělá téměř jistě to je kvůli přítomnosti plicního tromboembolismu \ t.

Ve studii PIOPED zaměřené na stanovení diagnostické hodnoty různých radiologických nálezů ve srovnání se zlatým standardem diagnózy (plicní sken) bylo zjištěno, že znak Westermark je velmi necitlivý, protože se vyskytuje u méně než 10% pacientů. případy.

Když se objeví znak Westermark, diagnostická jistota se blíží 90%, což z něj činí velmi specifický znak, který autorizuje zahájení léčby, když je detekován..

Studie PIOPED navzdory výše uvedenému došla k závěru, že žádný nález rentgenového snímku hrudníku (včetně Westermarkova označení) není dostatečný pro přesnou diagnózu plicního tromboembolismu (PE)..

V tomto smyslu umožňuje identifikace kteréhokoli ze znaků podezření na diagnózu, ačkoli její nepřítomnost jej nevylučuje.

Proto se doporučuje provést plicní gammagram (výběrová studie) nebo CT hrudníku nebo plicní angiografii (v závislosti na dostupnosti zdrojů a klinických stavech pacienta) jako zvolenou diagnostickou studii ve všech případech, v nichž existuje podezření TEP.

Falešně pozitivní

I když je pravda, že se jedná o velmi konkrétní zjištění, vždy existuje možnost falešně pozitivních zjištění; to znamená stavy, ve kterých se znak Westermark jeví (nebo se zdá, že se objeví) bez plicního tromboembolismu.

To je způsobeno určitými technickými, anatomickými nebo fyziologickými podmínkami, které mohou generovat obrazy podobné značce Westermark; Mezi tyto podmínky patří:

Technické podmínky 

- X-ray velmi pronikl.

- Nesouosost při vystavení rentgenovému záření (otočený hrudník).

- Radiologická zařízení s nízkým rozlišením.

- Radiografie prováděná s přenosným zařízením (obvykle technické podmínky těchto rentgenových snímků nejsou ideální).

Ústavní faktory

V některých případech mohou anatomické a ústavní charakteristiky pacienta vyvolat falešně pozitivní nález; toto je často vidět v: 

- Pacienti s prominentními prsy, které vytvářejí relativní zvýšení hustoty plic v oblasti prsou, což vytváří iluzi radiolucentní oblasti na periferii.

- Asymetrie měkkých tkání hrudníku (jako v případě pacientů podstupujících jednostrannou radikální mastektomii nebo agenezi hlavního svalu pectoralis), vytvářející optický efekt, který může být zaměněn se znakem Westermark.

Patologické podmínky

Některé zdravotní stavy mohou představovat nálezy velmi podobné Westermark znamení, vytvářet stupeň zmatku, který mohl komplikovat diagnózu. Mezi tyto podmínky patří: 

- Zaostřený proud vzduchu (obstrukce sekundárního průdušku způsobeného infekcí nebo nádorem).

- Kompenzace hyperinflace (v důsledku onemocnění nebo kontralaterální operace plic).

- Emfyzém s přítomností býků. Podle tvaru a polohy býka by mohlo být zaměňováno s obrazem znamení Westermark.

- Vrozené srdeční podmínky spojené s plicní hypoperfuzí, jako v případě Fallotovy tetralogie, tricuspidální atresie a malformace Ebstein.

Ve všech těchto případech je nezbytná korelace s klinickými nálezy, aby se zabránilo nesprávné diagnóze..

V tomto smyslu by u každého pacienta bez rizikových faktorů pro plicní tromboembolismus, jehož klinické příznaky neodpovídají této entitě, měla být zvážena možnost falešně pozitivního nálezu, pokud existují nálezy na rentgenovém snímku hrudníku, které se podobají značce Westermark..

V každém případě bude počítačová tomografie hrudníku velmi užitečná pro stanovení jak počáteční diagnózy, tak diferenciálu, ačkoli klinický nález by měl být vždy považován za základní kámen diagnostického procesu během fyzického vyšetření..

Odkazy

1. Worsley, D.F., Alavi, A., Aronchick, J.M., Chen, J.T., Greenspan, R.H., & Ravin, C.E. (1993). Rentgenové nálezy hrudníku u pacientů s akutní plicní embolií: pozorování ze studie PIOPED. Radiologie, 189 (1), 133-136.
2. Abbas, A., St. Joseph, E. V., Mansour, O. M., & Peebles, C. R. (2014). Radiografické znaky plicní embolie: příznaky Westermark a Palla. Postgraduální lékařský časopis, postgradmedj-2013.
3. Bedard, C. K., & Bone, R.C. (1977). Westermarkův znak v diagnostice plicní embolie u pacientů se syndromem respirační tísně dospělých. Léčba kritické péče, 5 (3), 137-140.
4. Batallés, S. M. (2007). Westermark znamení. Revista Argentina de Radiología, 71 (1), 93-94.
5. Komissarova, M., Chong, S., Frey, K., & Sundaram, B. (2013). Zobrazování akutní plicní embolie. Nouzová radiologie, 20 (2), 89-101.