Epicrisis Co to slouží, jak je to hotovo a příklad

epicrisis je to klinický souhrn, úplný a podrobný, který se provádí na výstupu dříve hospitalizované osoby. Toto shrnutí poskytuje informace o procesu hospitalizace od počátku onemocnění až do jeho vyřešení. Je to ekvivalent lékařské zprávy o propuštění.

Je odpovědností ošetřujícího lékaře zapsat epikrisu v době propuštění z nemocnice. Tato odpovědnost může být přenesena pouze na profesionály, kteří byli ve vztahu k pacientovi.

Klinická historie pacienta má všechny informace týkající se zdravotního stavu, současného i minulého, osoby. Během hospitalizace je tento dokument užitečný jak pro poznávání příčin, tak pro přijetí a vývoj klinického obrazu. Epicrisis syntetizuje klinickou historii na základě nejrelevantnějších údajů, které jsou v ní obsaženy.

Podobně jako každý lékařský záznam má epikrista pravdivý, právní a důvěrný charakter. Informace, které obsahuje, musí být jasné, soudržné, spolehlivé a ověřitelné z důvodu jejich důležitosti pro pacienta. Je to nástroj, který umožňuje následné lékařské poradenství na základě nedávných a aktualizovaných údajů.

Přestože epikrista respektuje obsah a sled dat, existují rozdíly ve formátech a stylu psaní.

Index

• 1 Na co se používá??
• 2 Charakteristiky
• 3 Jak se to dělá??
  • 3.1 Obecné údaje
  • 3.2 Klinická historie
  • 3.3 Evoluce
  • 3.4 Léčba
  • 3.5 Závěry
  • 3.6 Doporučení
• 4 Příklad
  • 4.1 Nemocnice SCDJ
  • 4.2 Epikróza
• 5 Odkazy

Na co to je??

Existuje mnoho výhod, které přináší dobře provedená epikrista. Užitečnost epikrista je spojena s právem každého jednotlivce znát svůj zdravotní stav a postupy prováděné k dosažení jejich zlepšení nebo vyléčení. V době propuštění z nemocničního centra má pacient právo na lékařskou zprávu.

- Poskytuje pacientovi údaje o jeho nemoci a ošetřeních použitých k dosažení jeho vyléčení nebo zlepšení.

- Zdroj odkazu pro ostatní lékaře znát patologické pozadí jednotlivce, stejně jako předchozí léčby.

- Je to užitečný nástroj při stanovování nároků nebo soudních sporů pro nezákonné praktiky.

- Vystavuje návrhy a doporučení pro ambulantní léčbu a péči o zdraví.

Vlastnosti

- Musí být objektivní. Obsah epicrisis je založen na lékařských záznamech poskytnutých v anamnéze. Nesmíte mít k dispozici nepravdivé údaje ani přidat další obsah k obsahu uvedeným v jiných dokumentech.

- Jasná expozice. I přes obsah lékařského jazyka musí být obsah snadno interpretovatelný a srozumitelný.

- Koherentní Písemný sled událostí nemoci musí být ve vztahu k realitě, z hlediska evoluce a chronologie.

- Pravda Data poskytovaná epikriskem se musí shodovat s informacemi poskytnutými pacientem a provedeným záznamem. Názory lékařů a jejich písemné hodnocení by také měly být bez jakýchkoliv změn odhaleny.

- Lékařsko-právní dokument Jak historie, tak epikríza jsou podkladem pro léčebný zákrok prováděný u každého pacienta. Jakékoli právní kroky - jako je soudní proces - budou brát v úvahu informace obsažené v těchto dokumentech.

Jak se to dělá??

Epikróza musí být založena na údajích obsažených v klinické anamnéze. Obsah musí být skutečným odrazem údajů poskytnutých dokumentem, tedy jeho objektivity; proto nepřipouští změny nebo úpravy. Příprava lékařské zprávy o propuštění odpovídá ošetřujícímu lékaři.

Obecné informace

Dokument musí být vyhotoven ve formátu, ve kterém je zdravotnické zařízení identifikováno. Struktura epikrista musí obsahovat správnou identifikaci pacienta, včetně úplného jména, pohlaví, věku, průkazu totožnosti a adresy bydliště. Je důležité zaznamenat datum odjezdu.

Klinická historie

- Důvod pro konzultaci a shrnutí choroby.

- Prozatímní diagnóza, s níž byl přijat do zdravotního střediska.

- Doba hospitalizace, označující přesné datum přijetí a propuštění

Evoluce

To vysvětluje syntetizovaným způsobem průběh onemocnění během hospitalizace.

- Klinický stav pacienta během hospitalizace.

- Výsledky doplňkových lékařských testů, například laboratorních, obrazových a speciálních testů.

- Změny v diagnózách v důsledku dalších hodnocení nebo výsledků testů.

- Komplikace během hospitalizace.

- Zjištění jiných nemocí nebo klinických stavů odlišných od těch, které způsobily přijetí

Léčba

Vztahuje se na obdrženou léčbu s ohledem na lékařskou péči a používané léky; tato léčba může být farmakologická a ne farmakologická.

Zahrnuty jsou i další postupy, jako jsou vyléčení a menší operace. V případě operací musí být specifikován typ prováděného zásahu.

Závěry

Zahrnuje lékařský úsudek nebo závěry po hospitalizaci. Tím se stanoví konečný výsledek zdravotního stavu pacienta:

- Celkové vytvrzení.

- Částečné hojení.

- Perzistence klinického obrazu nebo jeho zvážení jako chronického procesu.

- Prognóza, pokud nedochází ke zlepšení nebo je to chronické onemocnění.

Doporučení

- Farmakologický, vystavení dočasného nebo trvalého léku, který má být přijat.

- Nefarmakologické Diety, doporučení pro pohybovou aktivitu, režim odpočinku.

- Následné lékařské konzultace, lékař nebo ošetřující služba. To se provádí pro kontrolu zdravotního stavu po propuštění.

- Odkaz na odborníky, který se vyskytuje v případě onemocnění diagnostikovaných během hospitalizace.

- Fyzikální terapie a rehabilitace, je-li požadována.

- Dočasné nebo trvalé postižení. Závěr odpovídající fyzickým nebo duševním následkům onemocnění.

Zpráva musí mít nakonec identifikaci ošetřujícího lékaře, jeho vlastnoruční podpis a příslušné údaje o jeho odborné kvalifikaci. Potvrzením vyhotovené zprávy bude pečeť a podpis adresy instituce.

Příklad

Nemocnice SCDJ

Epicrisis

Pacient: Juan Pérez

Věk: 40 let

Certifikát: 18181818

Datum: 16.6.2018

Adresa: Hlavní ulice # 12. Avenida Independencia. Město původu.

Lékařské shrnutí

Důvod konzultace: bolest břicha, nevolnost, zvracení, teplotní vzestup.

Současné onemocnění: 40letý pacient mužského pohlaví konzultován v důsledku 3denní nemoci charakterizované těžkou bolestí břicha v epigastriu, ozářené během několika hodin na pravé iliakální fosse, doprovázené od počátku nauzeou-zvracením a elevací nekvantifikované termální, tak šel do tohoto centra.

Prozatímní diagnostika příjmů

1. Chirurgické akutní břicho.

2- Akutní apendicitida.

Datum vstupu: 14.6.2018 

Datum odjezdu: 16.6.2018

Dny hospitalizace: 3

Evoluce

Pacient, který měl ze vstupů přetrvávající příznaky. Je ukázána absolutní dieta, hydratace, paraklinické vyšetření a hodnocení chirurgickým výkonem. Laboratoře uzavírají leukocytózu s počtem 18 000 x mm3 s jasnou odchylkou vpravo.

Hodnocení chirurgickým zákrokem potvrzuje diagnózu akutní apendicitidy, proto je vyžadováno nouzové předoperační vyšetření a chirurgický zákrok..

Pooperační bez komplikací Kardiovaskulární vyšetření ukazuje vysoké hodnoty krevního tlaku, které byly udržovány až do včerejška a vyžadovaly antihypertenzivní léčbu.

Pro dnešní zlepšení klinického obrazu je rozhodnuto o jeho propuštění.

Léčba

Chirurgické: apendektomie technikou McBourney.

Farmakologický: Antibiotická léčba, hypertenze, hydratace + ochrana žaludku.

Závěr

Pacient s klinickým zlepšením po zákroku, bez komplikací v bezprostředním pooperačním období. Toleruje potraviny. Musíte co nejdříve jít na srdeční kontrolu.

Diagnostika výboje

1- Okamžité pooperační období apendektomie.

2- Vysoký krevní tlak.

Doporučení

- Léčba antibiotiky po dobu 7 dnů. Analgetika pouze v případě bolesti.

- Měkká dieta až do lékařské kontroly. Denní léčba operativní rány.

- Fyzický odpočinek po dobu 1 měsíce.

- Lékařská kontrola během 10 dnů.

- Pro kontrolu krevního tlaku navštivte interní nebo kardiologickou konzultaci.

Ošetřující lékař

Certifikát 20202020

Karnet č. 131313

Sanitární registrace 2323

Odkazy

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (s.f.). Epicrisis Obnoveno z bigmed.info
2. Wikipedia (Last rev 2018). Lékařská historie Zdroj: en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis Zdroj: en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Historie současné nemoci (HPI). Zdroj: meded.ucsd.edu
5. (s.f.). Výtok epicrisis, lékařská historie. Zdroj: acikgunluk.net