Wolmanova choroba Příznaky, příčiny, léčba

Wolmanova nemoc Za svůj název vděčí Moshe Wolmanovi, který v roce 1956 popsal spolu s dalšími dvěma lékaři první případ nedostatku lipázy lysozomové kyseliny (LAL). Pozorovali, že je charakterizován chronickým průjmem, který souvisí s kalcifikací nadledvinek (Krivit et al., 2000).

Postupně však bylo objeveno více aspektů tohoto onemocnění: jak se projevuje, jaký mechanismus je základem, jaké jsou jeho příčiny, jaké symptomy představuje, atd. Stejně jako jeho možná prevence a léčba.

Charakteristika Wolmanovy choroby

Toto onemocnění, které bylo klasifikováno jako typ deficitu lysozomálně kyselé lipázy, je vzácným genetickým stavem souvisejícím s nesprávným rozkladem a použitím tuků a cholesterolu, tj. Změnou metabolismu lipidů..

Obecně platí, že subjekty trpící tímto onemocněním mají velmi vysoké hladiny lipidů, které se hromadí v játrech, slezině, kostní dřeni, střevech, lymfatických uzlinách a nadledvinách. Je velmi běžné, že se v ní vyskytují vápenaté usazeniny.

Vzhledem k těmto zažívacím komplikacím se očekává, že postižené děti přestanou nabírat na váze a jejich růst se vzhledem k jejich věku zpozdí. Jak nemoc postupuje, může dojít k selhání jater, které ohrožuje život člověka.

Klasifikace

Wolmanova choroba by byla typem deficitu lysozomální kyseliny lipázy (LAL) a může se objevit pod tímto názvem. V rámci tohoto typu však byly rozlišeny dva různé klinické stavy:

- Onemocnění skladování esterů cholesterolu (CESD), které se vyskytuje u dětí a dospělých.

- Wolmanova choroba, která je určena výhradně dětským pacientům.

Příčiny

Tento stav je dědičný, s autosomálně recesivním vzorem, který vede k mutacím v genu LIPA.

Konkrétně, aby se toto onemocnění objevilo, musí být každý rodič nositelem vadné kopie genu LIPA, který představuje postižené mutace v obou kopiích genu LIPA..

Při každém těhotenství mají rodiče, kteří již měli dítě s Wolmanovou nemocí, 25% šanci na další dítě se stejným onemocněním.

Gen LIPA je zodpovědný za poskytování instrukcí pro usnadnění produkce enzymu lysozomální kyselé lipázy (LAL), která se nachází v lysozomech (buněčné složky, které jsou určeny pro štěpení a recyklaci látek)..

Když enzym funguje správně, rozkládá estery cholesterolu a triglyceridy na lipoproteinové částice s nízkou hustotou, transformuje se na volný cholesterol a volné mastné kyseliny, které naše tělo může znovu použít (Hoffman et al., 2015) (Reiner et al., 2014).

Když se tedy v tomto genu podávají mutace, sníží se hladina lipázy lysozomové kyseliny, a proto se v buňkách a tkáních hromadí různé typy tuků. To vede k závažným trávicím problémům, jako je špatná absorpce živin, zvracení a průjem.

Vzhledem k tomu, že tělo nemůže používat lipidy k získání živin a energie, dochází ke stavu podvýživy.

Příznaky

Při narození jsou ti, kteří jsou postiženi Wolmanovou chorobou, zdraví a aktivní; později projevující symptomy nemoci. Obvykle jsou pozorovány během prvního roku života. Nejčastější jsou:

- Nespotřebovávají správně živiny z potravin. To způsobuje závažnou podvýživu.

- Hepatosplenomegalie: sestávající z otoku jater a sleziny.

- Jaterní nedostatečnost.

- Hyperkeratóza: vnější vrstva kůže silnější než obvykle.

- Zvracení, průjem a bolest břicha.

- Ascitis.

- Kognitivní poškození.

- Zpožděný vývoj.

- Nízký svalový tonus.

- Nízká, ale přetrvávající horečka.

- Ztráta hmotnosti nebo obtížnost získat.

- Arterioskleróza.

- Vrozená jaterní fibróza.

- Mnohočetné lipomy.

- Nadměrně mastné stolice.

- Kůže a bílá část očí nažloutlá (žloutenka).

- Anémie (nízké hladiny železa v krvi).

- Velká fyzická slabost nebo kachexie.

Prevalence

Přibližně se objevuje u 1 z 350 000 novorozenců po celém světě, i když má tendenci být nedostatečně diagnostikována. Zdá se, že prevalence je stejná pro mužský i ženský sex.

Diagnóza

Nejčasnější výskyt deficitu lysozomální kyseliny lipázy (LAL) je ten, který by měl být diagnostikován jako Wolmanova choroba, objevující se u novorozenců a dokonce před narozením..

Pozdější forma deficitu LAL (která se může rozšířit do dospělosti) je diagnostikována jako onemocnění způsobující ukládání cholesterolu (CESD)..

Diagnóza může být provedena před narozením pomocí odběru vzorků choriových klků (CVS) nebo amniocentézy. V první se odebírají vzorky fetální tkáně a enzymů. Zatímco ve druhé se získá vzorek tekutiny obklopující plod (plodová voda) pro další studium.

U dětí, u nichž je tento stav podezřelý, může být provedeno ultrazvukové vyšetření ke kontrole kalcifikace nadledvinek. To může pomoci diagnóze, protože bylo pozorováno, že přibližně 50% novorozenců, kteří mají toto onemocnění, má takové kalcifikace.

Pomocí krevních testů můžete kontrolovat hladiny železa a stav lipidového profilu. V případě Wolmanovy nemoci dojde k nízkým hladinám železa (anémie) a hypercholesterolemii. 

Pokud se provede biopsie jater, bude pozorována jasná a oranžová barva jater, hepatocytů a Kupfferových buněk zaplavených lipidy, mikro a makrovezikulární steatózou, cirhózou a fibrózou (Reiner et al., 2014)..

Nejlepší testy, které lze v tomto případě provést, jsou genetické, protože onemocnění lze zjistit co nejdříve a přijmout opatření. Pokud se v rodině vyskytnou předchozí případy této choroby, je vhodné provést genetickou studii, aby se zjistily nosiče možných mutací, protože může být nositelem a nevyvíjet onemocnění..

Předpověď

Wolmanova choroba je vážný stav, který ohrožuje život postižené osoby. Ve skutečnosti jen velmi málo dětí dosáhne více než jednoho roku života. Děti, které přežily nejdelší, zemřely ve věku 4 a 11 let. Samozřejmě v podmínkách, kde nebyla stanovena účinná léčba.

Jak uvidíme v dalším bodě, v posledních letech došlo k velkému pokroku v léčbě.

Léčba

Je důležité zdůraznit, že před rokem 2015 nebyla léčba Wolmanovy nemoci ošetřena, takže jen velmi málo dětí bylo starších než jeden rok. V současné době byla substituční terapie enzymem vyvinuta intravenózním podáním alfa sebelipázy (také známým jako Kanuma)..

Tato léčba byla v roce 2016 schválena v Evropě, Spojených státech a Japonsku. Jedná se o injekci této látky jednou týdně s pozitivními výsledky v prvních šesti měsících života. V případech, kdy symptomy nejsou tak vážné, bude stačit podávat je každé dva týdny.

Lze však podávat i jiné léky, které regulují produkci nadledvinek. Naproti tomu lidé, kteří mají CESD, se ocitají v méně závažné situaci, protože se mohou zlepšit díky dietě s nízkým obsahem cholesterolu.

Před schválením léku se hlavní léčba novorozenců zaměřila na snížení dopadu symptomů a možných komplikací..

Specifické intervence, které byly provedeny, spočívaly v tom, že se mléko změnilo na jiný přípravek s velmi nízkým obsahem tuku, nebo na intravenózní podávání, podávání antibiotik pro případné infekce a nahrazení steroidů za účelem kompenzace selhání nadledvinek..

Další možností je tzv. Transplantace hematopoetických kmenových buněk (HSCT), známá také jako transplantace kostní dřeně, která se provádí primárně k prevenci progrese onemocnění..

Kivit et al., V roce 2000 představil první případ Wolmanovy choroby úspěšně léčené touto metodou. Dále bylo provedeno dlouhodobé sledování tohoto pacienta.

Naznačují, že díky této intervenci došlo k normalizaci aktivity liposomální kyseliny lipázy, která zůstala v čase. Hladiny cholesterolu a triglyceridů zůstaly normální, průjem zmizel a funkce jater byla adekvátní. Dítě mělo 4 roky a bylo stabilní a dosáhlo normálního vývoje.

Existují však autoři, kteří naznačují, že zvyšuje riziko závažných komplikací a může dokonce vést k úmrtí (Reiner et al., 2014)..

Odkazy

1. Hoffman, E.P., Barr, M. L., Giovanni, M.A., et al. Lysozomální kyselina lipasová deficience. 2015 Jul 30. In: Pagon R.A., Adam M.P., Ardinger H.H., et al., Redaktoři. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2016.
2. Krivit, W., Peters, C., Dusenbery, K., Ben-Yoseph, Y., Ramsay, N.K., Wagner, J.E., & Anderson, R. (2000). Wolmanova choroba úspěšně léčena transplantací kostní dřeně. Transplantace kostní dřeně, 26 (5), 567-570.
3. Nedostatek lysozomální kyseliny lipázy. (3. června 2016). Získané z Wikipedie.
4. NINDS Acid Lipase Informace o onemocnění. (23. února 2016). Získáno z Národního institutu neurologických poruch a mrtvice.
5. Reiner, Ž., Guardamagna, O., Nair, D., Soran, H., Hovingh, K., Bertolini, S., & ... Ros, E. (2014). Přehled: Lysozomální kyselina lipasová deficience - Podprůměrná příčina dyslipidémie a dysfunkce jater. Ateroskleróza, 23521-30.
6. Wolmanova choroba. (2. června 2016). Získané z informačního centra pro genetická a vzácná onemocnění (GARD).
7. Wolmanova choroba. (7. června 2016). Získáno z Genetics Home Reference.
8. .